分析住院處方開立跡近錯失發生率
劉金茹、余政穎、王雅玲、鐘堂嘉
高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部
摘要
用藥安全一直是全體醫療人員共同努力的目標。病人安全通報系統可以協助了解處方開立跡近錯失(near miss)的發生原因與背後可能潛在的風險。本研究收集了2017年內本院病人安全通報系統通報中，屬於住院處方開立的跡近錯失案例，進行住院處方跡近錯失原因的統計分析，以了解藥師在調劑處方時所發現的問題與處方開立時常見的錯誤，作為後續檢討改善之依據。藉由處方開立系統中的防錯商品名與處方開立提示訊息的設置，以及每月根據所收集之案例與臨床科做雙向溝通分享與並依臨床科之回饋做相關修正，並每年由病人安全通報系統通報中的住院處方的跡近錯失案例做比較分析。結果顯示住院處方筆數由2017年到2018年共增加了近二十五萬筆處方，住院處方跡近錯失發生率由2017年的0.0019%降至2018年的0.0013%，改善率為31.6%。2017年的住院處方跡近錯失類型排行前三名件數到隔年也減少了近10%。證實所採行的改善措施發揮一定成效，未來也持續追蹤，期盼能將跡近錯失的錯誤率降至最低，以提供病人更安全的治療環境。
關鍵字： 住院處方、病人安全通報系統、跡近錯失、near miss
壹、前言
自民國九十四年起，提升病人用藥安全一直是醫院的病人安全工作目標之一。其中病人用藥整合與加強病人使用高警訊藥品的照護安全是近年來的重點執行策略1。在醫院異常事件的統計資料中，發現藥物事件(定義為與給藥過程相關之異常事件)的發生率一直居高不下。而JCI第六版中指出用藥錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為(包括處方開立階段)、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害事件2。在英國某醫院的研究中發現，使用紙本處方開立產生的藥物事件佔7.8%，使用電子病歷處方則為6.0%3。另一篇文獻也報導藥物事件中，處方錯誤發生率約占7%，屬發生率偏高的異常事件4，住院處方錯誤發生率則約有1.5%5。國內各醫療機構皆在降低此類藥物事件方面有相當多的努力，舉例2018年中部某家醫院利用品管專案採用藥品劑型、劑量、途徑、頻率提示設定、系統重複計算校正與重複藥品比對設定等措施，明顯降低了住院藥物處方的錯誤率(由0.43%降至0.22%)6，以及利用電腦管控與增加品管藥師把關，化療處方錯誤發生率則由1.19%降至0.28%7。因此，本研究預收集本院病人安全通報系統之2017年住院處方跡近錯失(定義：由於不經意或是即時的介入行動，而使原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生)之通報紀錄，進行統計與分析原因，再利用電腦系統設置處方開立提示訊息的設置與防錯商品名修改、以及每月定期與臨床科醫療人員進行雙向溝通交流檢討等做後續修正之方式，最終以處方跡近錯失發生率成效和隔年進行追蹤探討。
貳、方法
本研究收集分析資料區間為2017年1月1日至2017年12月31日期間，由本院病人安全通報系統通報之住院處方跡近錯失資料，此資料為藥師於調劑處方時發現疑義時，與醫師聯繫建議修改處方，並由藥師針對這些跡近錯失的處方進行錯誤原因的記錄與通報，並進行統計分析檢討。本研究除了進行住院處方錯誤型態之分析與統計外，並於防錯工作小組中討論各種錯誤類型的發生可能性，以及根據錯誤類型執行系統上之相對應改善措施，如設置處方開立提示訊息、修正藥品防錯商品名以供辨識、以及每月定期與醫師臨床醫療相關人員做案例分享討論。最後，分析上述方法實施之後，再和2018年相關資料做比較來探討住院處方跡近錯失發生率改善之成效。定義住院處方跡近錯失發生率(%)=(住院處方跡近錯失被通報筆數/住院處方總筆數)乘以100%。
參、結果
資料統計期間住院處方共3,914,034筆數，問題處方共計75筆(N=75)，錯誤類型統計分析(圖一)結果發現住院處方錯誤以「劑量錯誤」有27件(36%)最高、「重複用藥」有16件(21%)次之，所幸其中並無發生藥物事件，皆為跡近錯失事件。
圖一 2017年住院處方開立跡近錯失案例以錯誤類型分析
住院處方開立跡近錯失事件以藥品類型分類(圖二)結果發現藥品品項以「口服藥」有45件(60.0%)最高，所以針對錯誤最多之口服藥品類型做深入分析(表一)。
圖二 2017年住院處方開立跡近錯失案例以藥品類型分類
表一 2017年住院處方開立跡近錯失案例中為口服藥品錯誤案例
處方錯誤類型以藥名錯誤屬嚴重性較高，大多是調劑藥師在審核處方時，根據病人適應症與藥物使用之合理性，再加上回溯病人病史用藥發現的，本院防錯工作小組也立即提出改善措施做後續改善方案。舉例說明第一例為鼻炎過敏藥水Cetirizine syrup誤開成先天性因citrulline缺乏引起尿素循環代謝異常(urea cycle disorder)之Stimol solution高血氨症用藥。此例為病人無此適應症，為藥師審核處方時發現，故防錯小組決議將其系統上防錯商品名加上”罕”字，以便區分。第二例為病人頭痛，醫師預開立Ergotamine治療頭痛藥品，卻誤點成英文字母相似之Ergometrine(Ergonovine Maleat)治療婦科子宮收縮用藥，為預防此跡近錯失再次發生，防錯小組決議將其適應症加入商品名，修改為宮縮止血(Ergonovine) Ergometrine提醒醫師與藥師多加注意。第三例則同為藥品商品名相似發生的跡近錯失，醫師想開立Acetaminophen治療解熱鎮痛藥給病人作為一旦發燒時的備用藥物，但處方誤開立為Acetazolamide治療青光眼藥品。此例結合了醫師之回饋意見，決議增加藥品Acetazolamide 250mg/Tab之適應症開立提醒訊息：【本藥品以青光眼為主要適應症】。當醫師開立此藥品時會做出提示。至於處方重複開立錯誤的部分，後續在住院處方開立系統已設有提醒機制，告知醫師已開立同樣藥品或不同劑型同成分藥品等來避免錯誤發生，但醫師可能因業務過於繁忙未做再次確認，導致重複開立處方的結果。
化學治療藥品的使用是需要高度注意的用藥，同時化療用藥是屬於高度危險的藥品，2017年的化學治療藥品處方錯誤類型: 有11件是劑量錯誤、頻率錯誤1件、其他1件。錯誤內容以未依病人腎功能調整劑量，劑量未乘上病人體表面積(body surface area，BSA)計算或未依體重計算，少數錯誤則為醫師不小心輸錯。故在防錯小組決議將系統上藥品適應症與稀釋液設定以組套開立；開立處方時，若病人腎功能不佳，系統會自動跳出提醒訊息，告知需調整藥品劑量與協助計算藥品劑量。若需以病人BSA或體重計算之藥品劑量，也事先做系統設定電腦計算，以減少人為輸入錯誤。(圖三) 但若醫師在開立藥品直接複製上次處方開立，未注意到病人腎功能改變而未調整劑量，又或者醫師在點選藥品非以組套開立，錯誤還是會產生的。
圖三 化療藥品開立畫面
然而，現實面中因每年住院醫師都會更新，他們會在不同單位輪流訓練，所以對於處方開立等系統、操作與規範都會相對不熟稔，建議住院醫師應加入住院處方開立作業訓練課程，以及參考藥學部相關之藥品使用訊息介紹。另一方面，近年來，臨床決策支持系統(Clinical Decision Support System,簡稱 CDSS)的觀念逐漸升起，醫生和其他衛生從業人員彼此之間一同根據提供病人安全為前提下，透過臨床決策支持，數據、模型等一同完成臨床決策8。藥師或臨床藥師根據病人狀態提出適當臨床藥物建議進而促使醫師處方開立錯誤發生率也已獲多篇文獻支持8-10。故自2018年4月起，藥學部也開始每月參與全院醫療品質安全月會，協助統整前一個月處方跡近錯失與藥師調劑錯失，與全院醫師、護理師、資訊室臨床相關人員等共同進行病安案例分享與交流，共同為病人安全做把關學習。
每個月定期統整之處方跡近錯失報告與臨床人員作案例分享、透過藥師現場調劑做用藥審核、藥學部防錯小組在新藥品進醫院前做預先防錯設定、與做後續藥品開立提示訊息與案例藥品商品名防錯設定等等措施。之後再持續執行資料的收集、分析與比對，發現住院處方開立錯誤發生率從2017年錯誤率0.0019%降至2018年錯誤率0.0013%(圖四)。而住院處方總筆數2018年相較於2017年住院處方總筆數增加近二十五萬筆、平均每月增幅約為兩萬筆(圖五)。再來以2017年住院處方開立錯誤發生率中處方錯誤類型前三名(劑量錯誤、重複用藥和頻率錯誤)此三項設為主要修改目標(佔約整體68%)，在經一年的介入改善後降為59%。處方類型之藥藥名、劑型或規格錯誤屬嚴重性較高之錯誤，經2017年與2018年資料分析可以得知，2018年的這類高危險錯誤件數下降、2017年藥品開立的藥名、劑型或規格錯誤都沒再發生，唯只有一筆外用藥品Xylmol軟膏誤開成栓劑有再次發生錯誤，但在隨後也在其英文藥名後方加註中文之便區別。在2018年藥品類型錯誤發生率如：口服藥、注射劑、吸入劑、化學治療針劑、TPN、其他等藥品之劑型錯誤發生率也相較前一年明顯減少、唯在外用藥(包括眼藥、藥膏、耳滴劑、栓劑)這部分錯誤在總體計算多了一件，追蹤原因是因為醫師在開立處方時出現錯誤輸入與醫師對於新進藥品用法不太熟悉所導致(表二)。
圖四 2017年到2018年住院處方開立跡近錯失發生率
圖五 2017年到2018年每月住院處方開立總筆數
表二 2017年到2018年住院處方跡近錯失案例以藥品類型分析
肆、討論
2019年Plos one期刊報導在所有藥物事件中，醫院處方錯誤是最常見的4。這其中藥物處方錯誤發生率為7%，而這些處方錯誤中有41%的結果屬於跡近的錯誤4，由此可推論如何降低藥物處方發生錯誤是非常重要的。而對於住院處方錯誤的發生率，國外曾有研究指出約為1.4-1.6%6、國內也有相關報導指出錯誤發生率為0.22-0.43%6。而本篇研究為本院之住院處方跡近錯誤發生率由0.0019%下降至0.0013%、且研究中2017年挑選處方錯誤的前三大類型也在來年呈現下降趨勢、藥物劑型的錯誤發生率也減少、唯有一件外用藥品因新藥進入本院使用、醫師在初期使用上不熟悉導致錯誤發生。 且此研究後續仍在持續觀察錯誤發生率，目前整體趨勢表現為朝下降方向發展。但就單看數值是有點沒辦法比較的，因為無論是和國外或國內醫療院所相比，從醫療院所規模之差異會影響到的資源分布、如醫療環境、醫用器材、藥品品項多寡、醫療人力資源及醫療知識運用不同、到指標處方錯誤率之定義，分子和分母之挑選，等等都有可能會造成結果的差異。而就以好的方向著眼，由國內外眾多研究報導中，可以了解醫療人員都非常積極地針對病人安全的目標努力，嘗試從錯誤中發現問題、集思廣益、腦力激盪分析根本原因、想出適合之解決方案並執行、最後再根據結果去討論做修正與經驗分享。目標就是朝提供更好的醫療品質給予病人，這才是身為醫療從業人員終生的使命。
伍、結論
本篇研究以分析2017年住院處方的跡近錯失案例，了解住院處方錯誤的原因類型，並收集藥師調劑處方時發現的問題與醫師常見錯誤，以進行後續檢討改善；在經由處方開立系統的提示訊息、藥師的調劑處方審核的方式、以及每月收集案例與醫師端做雙向交流分享等等，最後在團隊一同努力的成果下，在2018年成功降低相對前一年醫師處方開立發生錯誤的機率、進而也可為病人用藥安全做一層把關。
The Analysis of the Incidence of Prescription Near-miss Errors in Unit Dose Pharmacy
Jing-Ru Liou, Ceng-Ying Yu, Ya-Ling Wang, Tang-Chia
Chung
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical
University Hospital,
Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan
Abstract
Medication safety has been the working goal of the all medical staffs. Patient-safety Reporting system (PR) could help to study the reason of medical near miss occurred and the possibly potential risk in the behind. This study aimed to use the near miss cases of unit dose prescription in 2017, which reporting in our PR. The data was collected and analysed the reasons of unit dose prescription. Therefore, trying to find out the problem when pharmacists dispense the prescription and several common mistakes from doctors’ order, it will be the follow-up revised improvement. Through the set up of error-proofing brand name in prescribing system, the prompt message when the doctor writes the order, and the feedback of two-way communication sharing with clinical staffs using the monthly collecting cases. The results showed when compared the data of 2017 with 2018, there are near two hundred and fifty thousand prescriptions in unit dose pharmacy were found in 2018. The incidence of the near miss errors of prescriptions in unit dose pharmacy in 2017 (0.019%) was down to 0.0013% in 2018. The statistic indicates an improvement ratio between these two years (improve:31.6%). Furthermore, the top three of the error type of prescriptions in unit dose pharmacy of 2018 reveal near 10% reduction compared 2017, which verify this method can fulfill a certain effect. This method will be traced in the future for minimized the incidence of prescription near-miss errors in unit dose pharmacy, and then could provide a safer treating environment for patients.
參考資料：
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