敘事治療於老人族群之應用成效
劉錦鳳
高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部
摘要
敘事治療屬於後現代治療。老年的年齡依Erikson發展觀點為65歲以上，此時期的生命故事涵蓋了所有階段的生命面向，很適合回顧與重新整合。目前國內外將敘事治療推廣的主題和族群非常多元，敘事治療也應用在老年族群團體諮商，例如：用於老年生活智慧的發展、衰老認知與面對死亡焦慮的情緒面向、降低老年女性沮喪和孤獨感，與增強老年女性幸福感知等方面的研究，就是希望在全世界面臨高齡社會人口的議題，老年人的心理健康應該要更加重視，因為這已是社會責任問題，不是家庭成員及個人的問題。政府官員與學者應該要特別注視老年族群的權益，老年面臨失去經濟自主，身體生活自主權，活著有尊嚴的老化生活是需要全民努力。
關鍵字： 老年、敘事治療、生命回顧
前言
台灣人口結構逐漸高齡化，根據內政部主計處統計，2021年1月台灣的老年人口(65歲以上)比例，占全台灣的16.8%。老化是不可避免的一種進程，會伴隨著身體與心理的衰退。由於衰老，老年人可能面臨一些獨特的心理挑戰，包括對衰老過程及觀念的認知、控制感以及對變老的情緒反應；同時個人經歷和社會態度貫穿整個生命過程，經由生理、心理和行為途徑，影響老年人的健康和壽命。目前與老化有關的問題，韓( 1 9 9 3 )1歸納為以下6點：健康、經濟、社會適應、休閒、學習和家庭適應問題，筆者認為學者提出的這6項問題，儘管表面上沒有探究到心理層面，但也點出老年人之無助、空虛及個人自尊情緒等。Erickson將人生的心理社會發展論劃分為八個階段，最後一階段為老年期所面臨的心理社會主題為統整(回顧生命週期的每一階段進行整合)和絕望(後悔、不滿意的人生經驗)中取得和諧。有許多文獻亦在探討心理層面上的關聯。目前敘事醫學已漸漸推廣在藥學的專業領域上，筆者認為高齡化社會醫療照顧重要外，對研究老人心理層面亦須專業人員投入，因此想探討敘事治療於老人族群上的文獻回顧。
何謂敘事治療
敘事治療屬於後現代思潮理論，敘事治療的核心概念與基本假設，就是打破專家以客觀的實證觀念評估個體，將個體原來的問題重新拆解，使問題與當事人區分，讓困擾的問題成為一種狀態，只有認為自己有問題時，問題才真的存在，才有可能重新發現並賦予當事人選擇權。治療師與當事人彼此得合作信任下，讓當事人放下自己為問題製造者，治療師亦不再視自己為修理壞機器的專才，才有辦法讓當事人跳出既定之框架去訴說生命歷程之大小故事，進而解構單一支線的故事，藉由問句循序漸進的引導探索，以開放和正向態度來聆聽，引導當事人發掘其生命的資源取得生命的自主權。
敘事治療在介入當事人的諮商過程可能會探討到種族、信仰、價值觀、風俗、制度、法律等等事物，而這些都是由社會文化中的個體一代一代互動所建構而成的，此為社會建構論2，此理論強調沒有絕對的事實和真理。一旦個人活過的經驗違背主流論述的框架，就是問題衍生的時候，敘事治療就是要理解個人生命經驗的方法，在治療歷程運用核心概念，進而重新建構過去、現在、未來的生命經驗。
中正大學黃世錚教授與林明傑教授講述敘事治療的對話策略：(一) 解構對話為來自於主流價值的問題與人作抽離，讓當事人與問題保持一段距離，問題本身才是問題，個人並沒有出了什麼問題，而問題常是文化社會互動下的產物，也就是問題是有它的生命，因此是要解決問題而不是成為問題。(二) 外化對話就是延續解構人與問題的關係，告知當事人不再是以內在的角度，而是以外在的心情來看待這個不屬於自己問題的問題；例如這個人好賭成性，我們也可以換個方式講他被賭博誤了一生，這樣把自己獨立於問題以外的方式，也就是跳出主流論述的觀點，不會用責備的方式去談他的故事，在這情況下問題就不會完全百分之百操縱人，抵抗被問題充斥的生命故事。問題外話後試著剖析問題，反過來促使當事人回想未被問題完全控制的過去或現在，那時候的你是什麼樣子，有沒有什麼獨特的事件是被自己給遺忘或忽略。(三) 迴響團隊就是當事人取得自主權後，決定自己未來方向的去留，治療師會運用團體回饋方式，在團隊中敘說故事，透過別人的回饋，刺激自己做思考與整理。團體回饋可以是見證的意義(當事人開始的狀態到現在的狀態)，也可以是彼此改寫新故事的動機鞏固。
敘事治療在老年族群之相關研究成效
稱為老年的年齡依Erikson發展觀點為65歲以上，此時期的生命故事涵蓋了所有階段的生命面向，很適合回顧與重新整合。以下介紹敘事治療在老年族群之相關研究：
一、在老年族群生活智慧察覺的發展
Chow3探討敘事治療運用在香港老年人提高生活智慧的研究，進行一項randomized waitlist-controlled trial。總共隨機招募了 157名老年人，其中 75 人被隨機分配到實驗組（平均73歲），該實驗組使用敘事治療“生命之樹”隱喻作引導對話，接受為期四次每兩週一次的敘事會談，其他老人被列入候補名單為對照組（平均71歲）。使用自我評估智慧量表（Self-Assessed Wisdom Scale）評估兩組老人的生活智慧。評估時間分別為開始時（T0）、參與療程兩個月後（T1），以及參與療程之後的第四（T2）和第八個月後（T3）。在開始介入前基準期 (T0)，兩組的組間分數並無差異 (對照組35.17分和實驗組35.85分)，但在每次訪談追蹤的時間點之間，敘事治療組呈現的分數與對照組相比，都令治療師發現老年人在覺察生活智慧上有顯著的改善 [F(2.726, 256.228) = 2.894, p = 0.041]。這項結果亦探討到當年齡、性別和教育水平等變異因子控制下，研究結果之改善仍然有效。觀察實驗組組內的分數變化上，在T1期就有立即的生活智慧改善 (分數為37.51)，然後時間慢慢推移到T2期及T3期 (分數提高到39.49及39.06)，此時T1期分別和T2期及T3期之間有達到組內差異，反觀對照組的組內分數上T0~T3期分數介於35.17~36.50之間，可見實驗組分數的確有很大的改變。Chow學者認為可以採用敘事療法來幫助老年人認識到智慧的價值，來提高他們的自我價值以及對家庭和社區的參與 （例如當志工）。Powers4的研究也是以敘事方法訪談17名平均年齡為 66.9 歲且有多種共病症的住院老人，訪談關於同理心和衰老層面主題，結論是老年人經研究員指導使用敘述方式，能提供老年人在情感上保持積極和參與外在接觸的洞察力。Powers等學者認為這些就是智慧的概念，智慧被定義為一種正向積極的發展，是生活變化、反思和洞察力的產物，同時智慧教導年輕一代如何生活和老去，而反思的智慧也可能強化老年人因應老化，有勇氣面對生理心理衰退的能力。
二、在老年老化認知與死亡焦慮的成效
Nozar5研究伊朗德黑蘭老年療養院居民共47名(平均年齡為 69.2 ± 2.55 歲)，被選擇分派實驗組（n = 24）和對照組（n = 23）。實驗組接受8次，每周90分鐘的敘事治療會談，文件資料的收集分別在開始、會談後和追蹤1個月後。本研究的結果顯示，敘事療法對減少療養院老人的死亡焦慮是有效的（p=0.001），同時也改善他們對衰老過程的認知，也就是對老化的態度和適應，其效果可以持續到介入後的至少一個月。
三、在失智長者族群之成效:
Bartolucci6納入43位失智症長者（分別為阿茲海默症、血管性失智症和一般認知能力下降），所有參與者依臨床失智評分量表（Clinical Dementia Rating Scale)是屬於輕到中度的失智症長者。先用重複系列性神經心理狀態評估（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status）個別患者之注意力、語言、視覺空間能力，立即的和延遲的記憶，研究依各面向的分數結果來平衡分組實驗組22位（平均年齡82.3歲）、控制組21位（平均年齡81.7歲），實驗組從開始到結束經過40天的敘事練習後，兩組再一次使用RBANS測量5個面向，結果實驗組在各面向都有意義的增加認知表現。Scherrer7共納入20對夫妻雙方（平均為70歲以上）中有一位為失智症患者，失智的情況由簡易心智量表（Mini-Mental State Examination）評估後分數為15~27分，屬於輕到中度失智。研究人員每週團隊會議期間，使用質性研究的多重個案研究（Multiple Case Research）方法確定方案主題，並且每周一次拜訪夫妻，通常是在他們家中，共5次訪談。請夫妻收集過去的照片或紀念物來增加敘事的過程，讓雙方的重要記憶都被引發，並發展成一本生命故事書。
四、在降低老年女性沮喪和孤獨感成效
Ching8認為帶有生活回顧的敘事療法有助於改善老年人對老化認知取向，防止或消除老年人的焦慮和抑鬱。Dastbaaz9研究伊朗Alzheimer's Association在老年婦女中以隨機抽樣選出24名婦女，分為實驗組（n=12）平均64歲和對照組（n=12）平均65.5歲，採用後測的準實驗研究方法。分別使用沮喪量表和孤獨問卷作工具，實驗組每週進行一次90分鐘(共8次)的團體輔導敘事治療。資料分析收集使用 SSPS-19 中的獨立 t 檢定。研究結果：實驗組和對照組的平均得分存在顯著差異，採用敘事治療輔導對減少老年女性抑鬱和孤獨感有意義（P < 0.01）。Dastbaaz解釋敘事療法能減少孤寂感的兩個關鍵理由：(1)人與人之間的互動，特別是與同伴之間的互動關係；(2)彼此情緒的宣洩，還有將回憶中苦澀/甜美的記憶外化，進而有機會重新建構並且重新看清楚過去的盲點。
五、在增加老年婦女幸福感的正面情緒
Yousefi10於2013年開始一項隨機臨床試驗，對伊朗某一城市內老年護理中心 32 名老年婦女進行4個階段(介入前、第三次、第六次和介入後一個月)的幸福測量指數，分實驗組（n=15）平均66.5歲與對照組（n=14）平均66.2歲。實驗組以敘事回憶療法觀察對老年婦女幸福感的影響。研究使用三種工具，包括人口統計問卷（demographic questionnaire）、簡易心智量表（the mini mental state examination test）和牛津幸福問卷（Oxford happiness questionnaire）。結果兩組在平均幸福感的分數上介入前無顯著差異（P = 0.824），但在敘事回憶療法介入後發現兩組之間亦無顯著差異，這個現象學者認為可能與對照組老人家，在群體交談聊天開啟彼此有共同興趣的話題，當氣份和諧下無形之中讓他們感覺到正向幸福感。這結果也點出在其他研究也有探討到的觀點，對照組的非特別性介入（例如對當下目前事件的討論）就有可能是正向感覺的來源。因此老年人參與非特定的群體交談，尤其是年齡和性別相近的群體，可以改善他們的情緒；即使研究參與對象樣本少仍可能達到這樣的結果。
討論與建議
由以上的研究探討敘事治療用於老年族群，發現主要探討心理層面為多，適合推廣用於老人照護中心的住民，因為有研究指出護理之家的住民約有8%-38%比例的憂鬱情緒反應11，不僅要面對自己老化的身體，也要面對一個人入住機構後日常生活的改變。對有些住民而言，長照機構可能是他們人生最後一個家，住民的情緒反應的確非常需要重視。長期照顧目前以醫療為主的照顧模式，並無法完全滿足所有面向的需求，人並不是只有生理性的存在，對於心理健康的照顧模式，若持續以精神病理學的框架為主流，是會忽略人的多元文化樣貌，忽略人都有獨特的、個人的內在智慧故事。而關於老化後另一議題的死亡焦慮感研究，由於台灣正規教育裡較少有談死亡議題的課程，筆者認為未來運用敘事在這議題上，可能會對老人本身及其家屬未來面對死亡時的這條路，有妥善的臨終心理準備。
以上敘事治療用於老人相關研究，只有失智方面研究需要先評估到長者的失智等級進行平衡分組，以至於無法作到隨機分派，但其他方面的研究則是有作到隨機抽樣方法。國內目前研究敘事治療多採個案或團體形式的質性研究，在老年族群主要以生命敘說和回顧的方式，較沒有像國外學者以敘事治療介入時加入其他量表或問卷看前後測的差異，也就是看立即性效果與持續性效果（研究較常看到介入結束一個月後）。目前全世界面臨高齡社會人口的議題，老年人的心理健康應該要更加重視，因為這已是社會責任問題，不是家庭成員及個人的問題。政府官員與學者應該要特別注視老年族群的權益，老年將面臨失去經濟自主，身體生活自主權，活著有尊嚴的老化生活是需要全民努力。
The Effectiveness of Narrative Therapy in the Elderly Population
Chin Feng Liu
Department of pharmacy, Kaohsiung Medical
University Hospital,Kaohsiung Medical University
Abstract
Narrative therapy is a postmodern therapy. According to Erikson's developmental perspective, the age of old age is over 65 years old, and the life story of this period covers all stages of life and is suitable for review and reintegration. Currently, narrative therapy is being promoted by a variety of topics and groups in Worldwide. Narrative therapy is also used in group counseling for the elderly, for example, research on the development of wisdom in old age, the emotional aspects of aging awareness and anxiety about death, the reduction of depression and loneliness in elderly women, and the enhancement of the perception of happiness in elderly women. Mental health should be given more attention because it is already a social responsibility issue, not a problem of family members and individuals. Government officials and academics should pay special attention to the rights of the elderly community, who are facing the loss of economic autonomy, physical autonomy, and the need to live a dignified aging life.
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